Wystawca: Zygmunt III Waza, król Polski i wielki książę litewski
Data wystawienia: Warszawa, 20 marca 1625
Kopia przywileju królewskiego potwierdzona i sporządzona przez Alberta Jana Gilewskiego, notariusza konsystorza smoleńskiego, ale data sporządzenia kopii nie została określona
Przywilej dotyczy włączenia do uposażenia parafii rzymskokatolickiej w miejscowości Poczep (obecnie miasto w obwodzie briańskim, Federacja Rosyjska) dwóch wsi z przynależnościami: Szumarowo nad rzeczką Usa i Kaszowo nad rzeką Rosza; od tej pory pleban oraz wikariusze będą mogli czerpać dochody z tych wsi na potrzeby parafii, zniszczone podczas wojny z Moskwą.
Wymiary listu: 40,2 x 32,2 cm.
Wymiary z ramą: 57,2 x 49,2 cm
